एंजियोग्राफी में दिल की धमनी में ब्लॉकेज: क्या रक्त प्रवाह प्रभावित है और स्टेंट ज़रूरी है?

एंजियोग्राफी में ब्लॉकेज दिखने का मतलब हमेशा स्टेंट लगवाना नहीं होता

एंजियोग्राफी के बाद जब किसी व्यक्ति को बताया जाता है कि उसके दिल की एक धमनी में ब्लॉकेज या संकीर्णता है, तो चिंता होना स्वाभाविक है। रिपोर्ट में 50%, 70% या उससे अधिक संकीर्णता लिखी हो सकती है। इसके बाद अक्सर पहला सवाल होता है, “क्या मुझे स्टेंट लगवाना पड़ेगा?” कुछ रोगी यह भी पूछते हैं कि क्या इंतज़ार करना सुरक्षित है, क्या दवाओं से काम चल सकता है या क्या इस ब्लॉकेज की वजह से हार्ट अटैक हो सकता है।

ये सभी महत्वपूर्ण प्रश्न हैं। जब मैं अपने रोगियों के साथ कोरोनरी एंजियोग्राफी की रिपोर्ट देखता हूँ, तो केवल प्रतिशत पर चर्चा करने के बजाय एक और बुनियादी प्रश्न पूछता हूँ: “यह जानकारी आपके लक्षणों, हृदय की मांसपेशी को मिलने वाले रक्त और आपकी संपूर्ण सेहत के लिए क्या अर्थ रखती है?” किसी जाँच की तस्वीर जितनी महत्वपूर्ण है, उतना ही महत्वपूर्ण उसका आपके मामले में सही अर्थ निकालना भी है।

कोरोनरी धमनियाँ हृदय की मांसपेशी तक ऑक्सीजन वाला रक्त पहुँचाती हैं। समय के साथ इन धमनियों की दीवारों में एथेरोस्क्लेरोटिक प्लाक जमा हो सकते हैं, जिनके कारण रक्त के बहने का अंदरूनी रास्ता संकरा हो जाता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी हमें इसी रास्ते की तस्वीर देती है। जाँच में एक पतली कैथेटर नली को आमतौर पर कलाई की धमनी से, और कभी-कभी जाँघ के ऊपरी हिस्से की धमनी से, आगे बढ़ाया जाता है। फिर कॉन्ट्रास्ट दवा और एक्स-रे की मदद से हृदय की धमनियों का रास्ता दिखाया जाता है।

यह एक बेहद उपयोगी जाँच है। इससे पता चल सकता है कि संकीर्णता कहाँ है, कौन-सी धमनियाँ प्रभावित हैं और पूरे कोरोनरी तंत्र की बनावट में कोई जटिल या संभावित रूप से उच्च-जोखिम वाला पैटर्न है या नहीं। लेकिन यह मुख्यतः कॉन्ट्रास्ट से भरी धमनी के अंदरूनी रास्ते (ल्यूमेन) की शारीरिक बनावट दिखाती है। सिर्फ इस तस्वीर से सीधे यह मापा नहीं जाता कि व्यायाम या बढ़ी हुई आवश्यकता के दौरान हृदय की मांसपेशी तक कितना रक्त पहुँचता है। यह भी निश्चित नहीं होता कि रोगी की हर शिकायत का कारण वही संकीर्णता है।

कभी-कभी तस्वीर पूरी कहानी क्यों नहीं बताती? क्योंकि संकीर्णता कैसी दिखेगी, यह एक्स-रे की दिशा, धमनी के घुमाव, दूसरी शाखाओं के एक-दूसरे पर दिखाई देने और प्लाक के फैलाव से बदल सकता है। इसलिए चित्र देखकर बताया गया प्रतिशत एक अनुमान होता है, अपने-आप पूर्ण उपचार निर्णय नहीं। ऐसा हो सकता है कि दिखने में मध्यम संकीर्णता कार्यात्मक रूप से महत्वपूर्ण हो। दूसरी ओर, कोई अधिक स्पष्ट दिखने वाली संकीर्णता भी रोगी के लक्षण, उसकी जगह, संपूर्ण कोरोनरी बनावट और दूसरे परीक्षणों के संदर्भ में समझनी पड़ सकती है।

मैं एक और अंतर स्पष्ट करना चाहता हूँ: धमनी की दीवार में प्लाक होना और हृदय की मांसपेशी तक रक्त की आपूर्ति को महत्वपूर्ण रूप से घटाने वाली संकीर्णता होना एक ही बात नहीं है। प्लाक की मौजूदगी फिर भी महत्वपूर्ण है। यह कोरोनरी धमनी रोग का संकेत हो सकती है और आगे होने वाली हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम से जुड़ी हो सकती है, भले ही अभी स्टेंट की सलाह न दी जाए। इसीलिए एंजियोग्राफी के बाद दवाएँ, जोखिम-कारकों का नियंत्रण और नियमित चिकित्सा निगरानी आवश्यक रह सकते हैं—स्टेंट लगा हो या न लगा हो।

स्थिर अवस्था में आए रोगी से मैं पूछता हूँ: क्या चलने, सीढ़ियाँ चढ़ने या मेहनत के दौरान सीने में दबाव होता है? आराम करने पर क्या वह कम होता है? पहले की जाँचों में क्या मिला था? क्या उपयुक्त दवाएँ शुरू की गई हैं और जरूरत के अनुसार उनकी मात्रा समायोजित हुई है? साथ में मधुमेह, गुर्दों का काम, हृदय की पंप करने की क्षमता, बीमारी का विस्तार और स्वयं रोगी की प्राथमिकताओं को भी देखना होता है। कुछ परिस्थितियों में अगला कदम साफ़ होता है; कुछ में हमें उस संकीर्णता के वास्तविक कार्यात्मक प्रभाव को समझने के लिए अतिरिक्त जानकारी चाहिए होती है।

यहाँ एक जरूरी सुरक्षा-संदेश है: ऊपर की चर्चा ऐसे रोगी की स्थिर, नियोजित जाँच के बारे में है। यदि सीने में नया, बहुत तेज, लगातार या चिंताजनक दर्द हो—विशेषकर साँस फूलने, पसीना आने, मतली या बेहोशी के साथ—तो पहले आपात चिकित्सा मूल्यांकन की जरूरत है। ऐसे समय वैकल्पिक FFR जाँच या दूसरी राय के अपॉइंटमेंट का इंतज़ार न करें। संयुक्त अरब अमीरात में संभावित चिकित्सा आपातस्थिति के लिए 998 पर एम्बुलेंस बुलाएँ।

FFR, iFR और IVUS: अलग-अलग परीक्षण, अलग-अलग सवाल

एक बार यह समझ लेने के बाद कि एंजियोग्राफी में क्या दिखाई दे रहा है, अगला प्रश्न होता है: क्या कोई अतिरिक्त परीक्षण उपचार के फैसले को वास्तव में बदल सकता है? जिन दो तकनीकों के बारे में रोगी अक्सर सुनते हैं, वे हैं फ्रैक्शनल फ्लो रिज़र्व (FFR) और इंट्रावैस्कुलर अल्ट्रासाउंड (IVUS)। ये दोनों कैथ लैब में इस्तेमाल हो सकते हैं, लेकिन दोनों एक जैसा काम नहीं करते। इसके अतिरिक्त iFR नामक एक अन्य दबाव-आधारित परीक्षण भी है।

FFR क्या मापता है?

FFR का पूरा नाम Fractional Flow Reserve है। यह कोरोनरी धमनी की संकीर्णता के कार्यात्मक या फिज़ियोलॉजिकल महत्व का अनुमान लगाने के लिए दबाव से निकला एक स्थापित सूचकांक है। चुनिंदा मामलों में एक अत्यंत बारीक तार, जिसके सिरे पर दबाव का सेंसर होता है, संकीर्ण हिस्से के पार पहुँचाया जाता है। संकीर्णता के पहले और बाद के दबाव की तुलना उस समय की जाती है, जब उपयुक्त दवा—अक्सर एडेनोसिन—की मदद से कोरोनरी रक्त प्रवाह को अधिकतम स्तर तक बढ़ाया जाता है। इस स्थिति को हाइपरीमिया (hyperaemia) कहते हैं।

प्राप्त संख्या यह समझने में मदद करती है कि इन परिस्थितियों में संकीर्णता के कारण दबाव में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण गिरावट हो रही है या नहीं। यहाँ एक तकनीकी बात स्पष्ट रखना आवश्यक है: FFR यह सीधे नहीं बताता कि कितने मिलीलीटर रक्त हृदय की मांसपेशी तक पहुँच रहे हैं। यह दबाव पर आधारित सूचकांक है, जो यह समझने में मदद करता है कि हृदय की सतह पर स्थित बड़ी कोरोनरी धमनी में खास संकीर्णता रक्त की आपूर्ति को कितना प्रभावित कर सकती है।

यदि रोगी स्थिर है और उसकी धमनी में उपयुक्त प्रकार की मध्यम संकीर्णता है, तो FFR का मान 0.80 या उससे कम (≤ 0.80) अक्सर कार्यात्मक रूप से महत्वपूर्ण संकीर्णता का संकेत माना जाता है। यदि मान 0.80 से अधिक हो, तो विश्वसनीय मापन और बाकी चिकित्सकीय जानकारी के अनुकूल होने पर उस हिस्से में PCI न करने या फिलहाल टालने के निर्णय का समर्थन मिल सकता है। लेकिन 0.80 कोई ऐसा जादुई अंक नहीं, जिसके आते ही स्टेंट लगाना अनिवार्य हो जाए। सीमा के आसपास के परिणाम, जटिल धमनी बनावट, बाईं मुख्य कोरोनरी धमनी की गंभीर बीमारी, तीव्र हृदय स्थितियाँ और अन्य कारक अधिक व्यक्तिगत व्याख्या की माँग कर सकते हैं।

iFR, FFR से कैसे अलग है?

iFR का पूरा नाम Instantaneous Wave-Free Ratio है। यह भी कोरोनरी धमनी में दबाव से निकला सूचकांक है, लेकिन इसे हृदय की धड़कन के एक विशेष हिस्से में, विश्राम की अवस्था में, मापा जाता है। इसके लिए मानक FFR की तरह दवा देकर अधिकतम हाइपरीमिया उत्पन्न करना आवश्यक नहीं होता। iFR का मान 0.89 या उससे कम (≤ 0.89) उपचार निर्णय में एक प्रचलित सीमा है। इस संख्या को भी लक्षणों, धमनी की बनावट और अन्य प्रमाणों के साथ पढ़ना होता है; यह अकेले स्टेंट लगाने का फैसला नहीं करती।

उदाहरण के लिए, एंजियोग्राफी में यदि किसी जगह मध्यम संकीर्णता दिखाई देती है, तो दबाव-आधारित परीक्षण यह स्पष्ट करने में सहायता कर सकता है कि किस घाव का कार्यात्मक प्रभाव महत्वपूर्ण है और किस घाव में स्टेंट से बहुत सीमित लाभ हो सकता है। इसके विपरीत, कुछ मामलों में रोगी की स्थिति या जाँच में दिख रही शारीरिक बनावट से उपचार की दिशा पहले ही स्पष्ट हो जाती है। वहाँ ऐसी अतिरिक्त माप अनावश्यक या अनुपयुक्त हो सकती है।

IVUS के माध्यम से क्या दिखाई देता है?

IVUS एक अलग सवाल पूछता है: “धमनी के भीतर उसकी दीवार और प्लाक वास्तव में कैसे दिखते हैं?”

IVUS का पूरा नाम Intravascular Ultrasound, अर्थात धमनी के भीतर अल्ट्रासाउंड इमेजिंग, है। इसमें एक बहुत छोटे अल्ट्रासाउंड प्रोब को कैथेटर पर लगाकर कोरोनरी धमनी के भीतर आगे बढ़ाया जाता है। केवल कॉन्ट्रास्ट से भरे रास्ते की बाहरी रूपरेखा दिखाने के बजाय, इससे धमनी और उसकी दीवार की अनुप्रस्थ, यानी क्रॉस-सेक्शनल, छवियाँ मिलती हैं। इन चित्रों से धमनी का आकार, प्लाक का भार, कैल्शियम जमा होने का फैलाव, बीमार हिस्से की विशेषताएँ और लंबाई समझने में मदद मिल सकती है।

ये विवरण खास तौर पर उपयोगी हो सकते हैं जब पूरी जाँच के आधार पर एंजियोप्लास्टी और स्टेंट लगाने का निर्णय उचित माना गया हो। IVUS स्टेंट का सही व्यास और लंबाई चुनने में, बहुत अधिक कैल्शियम वाली संकीर्णता को उपचार से पहले तैयार करने में और स्टेंट फैलाने के बाद उसकी स्थिति जाँचने में सहायता दे सकता है। उदाहरण के लिए, स्टेंट पूरी तरह फैला या नहीं, उसका धमनी की दीवार से ठीक संपर्क है या नहीं, और किनारों पर कोई ऐसी समस्या तो नहीं जो साधारण एंजियोग्राम में स्पष्ट न दिखे—इनका आकलन किया जा सकता है।

वैज्ञानिक प्रमाण कुछ जटिल कोरोनरी हस्तक्षेपों में धमनी के अंदर से इमेजिंग की मदद लेने का समर्थन करते हैं। एक दूसरी तकनीक ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) है, जो अल्ट्रासाउंड के बजाय प्रकाश की मदद से धमनी की अंदरूनी संरचना दिखाती है। IVUS या OCT में से किसी का उपयोग करने पर भी यह गारंटी नहीं दी जा सकती कि प्रक्रिया में कोई जटिलता नहीं होगी या आगे कभी हृदय की समस्या नहीं आएगी।

तो FFR बेहतर है या IVUS?

मैं इन दोनों को एक-दूसरे का विकल्प या प्रतिस्पर्धी जाँच नहीं मानता। FFR और iFR यह समझने में मदद करते हैं कि तंग हिस्सा कार्यात्मक रूप से कितना महत्वपूर्ण है; IVUS यह दिखाता है कि धमनी, उसकी दीवार और प्लाक की बनावट कैसी है तथा आवश्यकता होने पर स्टेंट को कैसे बेहतर ढंग से लगाया और जाँचा जाए। एक रोगी में दोनों की जानकारी एक-दूसरे की पूरक हो सकती है। दूसरे में इनमें से सिर्फ एक उपयोगी हो सकता है। अनेक रोगियों में किसी की भी जरूरत नहीं होती।

एक और सीमा ध्यान में रखें। यदि दबाव मापन किसी बड़ी कोरोनरी धमनी में महत्वपूर्ण प्रवाह-अवरोध नहीं दिखाता, तो भी लगातार सीने के दर्द को अनदेखा नहीं करना चाहिए। कुछ लोगों में दिल की बहुत छोटी रक्तवाहिनियों की कार्यक्षमता में गड़बड़ी (माइक्रोवैस्कुलर डिस्फंक्शन), कोरोनरी धमनी का अस्थायी संकुचन या स्पाज़्म, अथवा दिल के बाहर की वजह से लक्षण हो सकते हैं। किसी एक संकीर्णता का FFR आश्वस्त करने वाला होने का यह मतलब नहीं कि दर्द के सभी संभावित कारण समाप्त हो गए।

इसलिए मेरे लिए अतिरिक्त जाँच का उद्देश्य अधिक से अधिक संख्या या तस्वीरें जुटाना नहीं है। सही जाँच वही है जो किसी स्पष्ट चिकित्सकीय प्रश्न का उत्तर दे और जिसका परिणाम आपके लिए उपचार का निर्णय अधिक समझदारी से लेने में मदद करे।

एंजियोग्राफी के बाद अगला कदम: दवा, स्टेंट या बायपास?

एंजियोग्राफी की तस्वीरें, और उचित मामलों में FFR, iFR या IVUS के निष्कर्ष देखने के बाद भी सबसे महत्वपूर्ण सवाल व्यक्तिगत होता है: “इस खास रोगी को किस उपचार से वास्तव में अर्थपूर्ण लाभ मिलने की संभावना है?”

लंबे समय से मौजूद या स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले अनेक व्यक्तियों में उपचार की नींव वैज्ञानिक दिशानिर्देशों के अनुरूप दवाएँ और लंबे समय तक हृदय जोखिम कम करना है। व्यक्ति की आवश्यकता के अनुसार इसमें कोलेस्ट्रॉल घटाने वाली दवाएँ, रक्तचाप और मधुमेह का नियंत्रण, एंजाइना की दवाएँ, धूम्रपान छोड़ना, सुरक्षित और उपयुक्त शारीरिक गतिविधि तथा भोजन और अन्य जोखिम-कारकों पर ध्यान देना शामिल हो सकता है। कौन-सी दवा दी जाए, यह निदान और व्यक्तिगत स्थिति पर निर्भर है; ऑनलाइन लेख पढ़कर हृदय की दवा खुद शुरू, बदल या बंद नहीं करनी चाहिए।

स्टेंट कब मदद कर सकता है?

परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (PCI), जिसे कोरोनरी एंजियोप्लास्टी भी कहा जाता है, में चयनित संकीर्ण हिस्से को बैलून से खोला जाता है और आवश्यकता के अनुसार स्टेंट लगाया जाता है। यह तब उचित हो सकता है जब चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण तंगी के कारण उपयुक्त दवा के बावजूद लगातार ऐसा एंजाइना हो जो व्यक्ति के रोज़मर्रा के काम या गतिविधि को सीमित करता हो। कुछ विशेष उच्च-जोखिम वाली चिकित्सकीय या धमनी की बनावट संबंधी स्थितियों में भी इसकी भूमिका हो सकती है। हमें पहले यह स्पष्ट करना चाहिए कि उपचार से किस लाभ की अपेक्षा है। कुछ स्थिर रोगियों में मुख्य लाभ सीने के दर्द और जीवन-गुणवत्ता में सुधार होता है। यह कहना सही नहीं होगा कि हर स्थिर रोगी में स्टेंट लगाने से हार्ट अटैक निश्चित रूप से रुक जाएगा या आयु बढ़ जाएगी।

लेकिन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (ACS), विशेषकर किसी धमनी के अचानक बंद होने से हार्ट अटैक हो जाए, तो उपचार की रणनीति बहुत अलग हो सकती है। ऐसे रोगी में जल्दी इनवेसिव मूल्यांकन और रक्त प्रवाह को समय पर बहाल करने की आवश्यकता हो सकती है। आपात हृदय रोग की देखभाल को स्थिर, मध्यम संकीर्णता वाले बाह्यरोगी की नियोजित जाँच की तरह नहीं टालना चाहिए।

बायपास सर्जरी कब चर्चा में आती है?

कुछ प्रकार की कोरोनरी बीमारी—जैसे चुनिंदा स्थितियों में बाईं मुख्य कोरोनरी धमनी (left main) का महत्वपूर्ण रोग या कई धमनियों की जटिल बीमारी—में कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग (CABG) पर विचार करना अधिक उचित हो सकता है। अन्य रोगों, हृदय की पंप क्षमता और पूरे कोरोनरी पैटर्न के आधार पर निर्णय बदलता है। कठिन मामलों में कार्डियोलॉजिस्ट और कार्डियक सर्जन सहित बहुविषयक Heart Team चर्चा से विकल्प स्पष्ट किए जा सकते हैं। इसी वजह से हर रिपोर्ट का जवाब केवल “स्टेंट लगेगा या नहीं?” तक सीमित रखना सही नहीं होता।

यदि स्टेंट की सलाह नहीं दी जाए तो?

इसका अर्थ यह नहीं कि सब कुछ पूरी तरह सामान्य है या फॉलो-अप जरूरी नहीं। कोरोनरी प्लाक होने पर जोखिम-कारकों का उपचार अब भी महत्वपूर्ण है। कभी-कभी हृदय की बड़ी धमनी में गंभीर अवरोध न होने पर भी एंजाइना हो सकता है। शिकायत जारी रहे तो रोगी के इतिहास और दूसरी जाँचों के अनुसार माइक्रोवैस्कुलर डिस्फंक्शन, कोरोनरी वैसोस्पाज़्म या दूसरी संभावित वजहों की पड़ताल करनी पड़ सकती है।

जब हम कैथेटर के जरिए अतिरिक्त जाँच के बारे में सोचते हैं, तो मैं उसके संभावित लाभ, सीमाएँ और जोखिम भी समझाता हूँ। एंजियोग्राफी, दबाव मापने वाला तार और IVUS सभी धमनियों के भीतर उपकरण ले जाने वाली इनवेसिव प्रक्रियाएँ हैं। इनमें रक्तस्राव, धमनी में चोट, हृदय की धड़कन की गड़बड़ी, कॉन्ट्रास्ट से प्रतिक्रिया या कुछ संवेदनशील रोगियों में किडनी से जुड़ी जटिलताएँ हो सकती हैं। उपयुक्त रूप से चुने गए मामलों में गंभीर जटिलताएँ आम नहीं हैं, लेकिन उनका जोखिम शून्य बताना सही नहीं। अतिरिक्त परीक्षण तभी उचित है जब उससे मिलने वाली जानकारी उपचार के फैसले को बेहतर बनाने की संभावना रखती हो।

एंजियोग्राफी की रिपोर्ट देखकर डॉक्टर से ये पाँच सवाल पूछें

1. किस धमनी में तंगी है, और हम उसके चिकित्सकीय महत्व के बारे में कितने आश्वस्त हैं?
2. क्या FFR, iFR या IVUS से ऐसी जानकारी मिलेगी जो मेरे उपचार को बदल सकती है?
3. सुझाए गए उपचार से किस लक्षण या स्वास्थ्य परिणाम में सुधार की उम्मीद है?
4. उचित विकल्प क्या हैं—दवाएँ, PCI/स्टेंट या चुनिंदा स्थितियों में बायपास सर्जरी?
5. इस निर्णय के बाद भी मुझे किन दवाओं, सावधानियों और नियमित जाँचों की जरूरत होगी?

यदि आप दुबई में हैं और आपकी पहले कोरोनरी एंजियोग्राफी हो चुकी है, तो केवल लिखित रिपोर्ट ही नहीं, बल्कि मूल एंजियोग्राफी की तस्वीरें, लक्षण और संपूर्ण चिकित्सा इतिहास भी एक अच्छी दूसरी राय के लिए उपयोगी हो सकते हैं। स्थिर तथा गैर-आपात स्थिति में किसी अनुभवी हृदय विशेषज्ञ के साथ रिपोर्ट की समीक्षा से वर्तमान सुझाव और अन्य विकल्पों को समझना आसान हो सकता है। परंतु संभावित हार्ट अटैक के उपचार में दूसरी राय लेने के कारण विलंब नहीं होना चाहिए।

मैं अपने रोगियों को एक सीधी बात बताना चाहता हूँ: एंजियोग्राफी हमें एक महत्वपूर्ण तस्वीर देती है; सही निर्णय तब बनता है जब हम समझते हैं कि वह तस्वीर खास तौर पर आपके लिए क्या मायने रखती है।

डॉ. मेहदी शहरीयारी
इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट, दुबई, संयुक्त अरब अमीरात

यह सामग्री रोगियों की शिक्षा के लिए है, व्यक्तिगत चिकित्सा जाँच या सलाह का विकल्प नहीं। यदि इस समय सीने में नया, तीव्र या चिंताजनक दर्द है, तो तुरंत आपात चिकित्सा सहायता लें। UAE में एम्बुलेंस का नंबर 998 है।